66900 NYKARLEBY

Undertecknad anhåller om att , (signum) ,

som går i skola överförs till specialundervisning

fr.o.m. .

Dottern/sonen önskar påbörja/fortsätta sin skolgång i skola.

Vårdnadshavare:

Adress:

Postanstalt:

Telefon:

Nykarleby / 20

__________________________ ___________________________

Vårdnadshavarens underskrift Vårdnadshavarens underskrift

Intyg som tillstyrker överföring bifogas:

Psykologutlåtande

Läkarutlåtande

Utlåtande av speciallärare

Individuell undervisningsplan

Töm blanketten